UWAGA! Wypełnienie poniższego formularza to jedyny sposób, aby dokonać skutecznego zapisu na diagnozę!

Po przesłaniu wypełnionego zgłoszenia prosimy o dokonanie wpłaty zaliczki w wysokości 100 zł na konto:

(mBank): 25 1140 2017 0000 4502 1176 2079, tytułem: „zaliczka na poczet diagnozy (imię i nazwisko dziecka)”. Po zaksięgowaniu  wpłaty zaliczkowej zgłoszenie zostanie przekazane zespołowi diagnostycznemu.