UWAGA! Wypełnienie poniższego formularza to jedyny sposób, aby otrzymać stosowną dokumentację!

Prosimy o wpisanie w polu „Uwagi” jakiego okresu lub jakiej terapii  ma dotyczyć wydawany dokument.

Czas oczekiwania na dokument wynosi 2 tygodnie.

Składam wniosek o wydanie: