Zapisz dziecko na diagnozę/konsultację

UWAGA! Wypełnienie poniższego formularza to jedyny sposób, aby dokonać skutecznego zapisu na diagnozę!

Po przesłaniu wypełnionego zgłoszenia prosimy o dokonanie wpłaty zadatku w wysokości:

– 700 zł – diagnoza kliniczna

– 200 zł – diagnoza funkcjonalna, SI, QEEG, logopedyczna, test uwagi słuchowej, konsultacja ze specjalistą

– 200 zł – badanie przesiewowe ADOS2

(mBank): 25 1140 2017 0000 4502 1176 2079, tytułem: „zadatek na poczet diagnozy (imię i nazwisko dziecka)”.

Po zaksięgowaniu wpłaty zadatkowej zgłoszenie zostanie przekazane zespołowi diagnostycznemu*.

Aby przyspieszyć proces rejestracji prosimy o przesłanie potwierdzenia przelewu na adres: odzyskacwiezi@autyzmpomoc.org

*Zadatek nie podlega zwrotowi w przypadku nie stawienia się na umówioną wizytę bez wcześniejszego poinformowania (minimum 1 dzień przed wyznaczonym terminem).

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych oraz Polityką prywatności w związku z wysłaniem zapytania przez formularz kontaktowy. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetworzenia zapytania. Zostałem poinformowany, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawienia, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest Stowarzyszenie na Rzecz Osób z Autyzmem "Odzyskać Więzi" z siedzibą przy ul. 3 maja 18 pok.204, 09-402 Płock, Inspektorem Ochrony Danych Osobowych jest Aneta Przybylska (kontakt z IODO odbywa się drogą mailową: a.przybylska@autyzmpomoc.org lub telefoniczną: 510141242)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich wrażliwych danych osobowych przez Stowarzyszenie na Rzecz Osób z Autyzmem „Odzyskać Więzi” ul. 3 maja 18 pok. 204, 09-402 Płock w celu wykonania usługi związanej z zapisaniem mojego dziecka na diagnozę lub terapię. Dane osobowe, o których mowa powyżej, to następujące dane wrażliwe: imię i nazwisko, adres e-mail, numer telefonu, adres zamieszkania, stan zdrowia dziecka. Dane osobowe będą przechowywane tylko przez okres niezbędny dla realizacji celu, dla którego zostały zebrane. Przyjmuję do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do moich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia (tj. bycia zapomnianym) lub ograniczenia ich przetwarzania oraz wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, a także prawo do przeniesienia danych. Zostałem(am) pouczony, iż w celu realizacji moich praw, mogę skontaktować się z Administratorem pisemnie, w tym pisząc na adres poczty elektronicznej e-mail: odzyskacwiezi@autyzmpomoc.org. Przyjmuję do wiadomości, iż przysługuje mi prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.