1. Dane wypełniającego:


    2. Dane dziecka:



    3. Forma opieki nad dzieckiem:

    w rodziniew pieczy zastępczejrodzinnejinstytucjonalnej

    4. Forma opieki pozadomowej:

    żłobekklub maluchaprzedszkoleszkoła


    5.Opiekę stałą sprawują:

    rodzicematkaojciecopiekun prawny (kto?)

    6. Dziecko często przebywa pod opieką innych osób:

    babcia, dziadekopiekunkaczęste zmiany osób opiekujących sięinne osoby - jakie?

    7. Uwagi:

    8. Dane rodziców/opiekunów:





    Dane z okresu ciążowo-porodowego:

    9. Czy ciąża przebiegła prawidłowo?
    taknie

    10. Jakie nieprawidłowości?

    ciąża wysokiego ryzyka

    ciąża zagrożona

    ciąża podtrzymywana

    leki przyjmowane podczas ciąży

    narażenie na używki (alkohol, nikotyna, substancje psychoaktywne, środki chemiczne w czasie ciąży

    11. Czy poród nastąpił o czasie?
    taknie

    12. Rodzaj porodu:

    siłami natury

    cięcie cesarskie

    zabiegi położnicze

    13. Czy przebieg porodu był prawidłowy?

    taknie

    14. Czy stan dziecka po porodzie był prawidłowy?

    taknie

    15. Waga urodzeniowa

    16. Punkty Apgar

    17. Czy okres adaptacji i okres noworodkowy przebiegały prawidłowo?
    taknie

    18. Uwagi

    Dane z wywiadu rodzinnego i środowiskowego
    Sytuacja rodzinna i opiekuńczo-wychowawcza dziecka

    19. Struktura rodziny:
    pełnaniepełna

    zrekonstruowana

    20. Rodzeństwo:

    jedynak
    starsze

    młodsze

    21. Sytuacja wychowawcza:
    korzystnawymaga rozpoznanianiekorzystna

    22. Obciążenia środowiskowe:
    taknie
    trudne warunki socjalno-bytoweniewydolność opiekuńczo-wychowawczakonflikty rodzinneprzemoc, agresjauzależnienia: alkohol, narkotyki, hazardkonflikty z prawempodejrzenie lub przejawy krzywdzenia dziecka

    23. Choroby i niepełnosprawności występujące w rodzinie dziecka
    taknie

    zaburzenia wzrokuzaburzenia słuchuzaburzenia mowychoroby i wady genetycznechoroby przewlekłechoroby psychiczneniepełnosprawność ruchowaniepełnosprawność umysłowa

    24. Zdarzenia traumatyczne, urazy psychiczne, sytuacje trudne dotyczące dziecka i rodziny
    taknie


    25. Uwagi:

    Stan zdrowia dziecka

    26. Wzrok. Czy w odczuciu otoczenia dziecko ma problemy z widzeniem?
    taknie

    27. Jakiego stopnia?
    niewielkieśredniego stopniapoważne

    28. Czy kiedykolwiek stwierdzono lub podejrzewano problemy ze wzrokiem?
    w pierwszym okresie życia dzieckapogorszenie wzroku po przebytej chorobienigdy

    29. Wady i schorzenia narządu wzroku
    nietak

    30. Wrodzone wady rozwojowe gałki ocznej, powiek lub oczodołu
    nietak

    31. Inne wrodzone lub nabyte schorzenia narządu wzroku
    nietak

    32. Jakie?
    zezoczopląsograniczone pole widzeniawytrzeszcznierówność źreniczmętnienie lub nietypowe zabarwienie źrenicyopadanie powieki

    33. Retinotapia wcześniacza
    taknie

    34. Zanik nerwu wzrokowego
    taknie

    35. Wady wzroku
    taknie

    Krótkowzroczność

    Nadwzroczność

    Astygmatyzm

    Zaburzenia widzenia barw

    36. Leczenie okulistyczne
    taknie

    37. Rodzaj leczenia, czas rozpoczęcia i trwania leczenia, termin wykonania zabiegu/zabiegów:
    korekta okularowa wady wzrokuzachowawcze leczenie zezaokulistyczny zabieg operacyjnyzabieg okulistyczny z użyciem lasera

    38. Słuch. Czy w odczuciu otoczenia dziecko ma problemy ze słyszeniem?
    taknie

    39. Jakiego stopnia?
    niewielkieśredniego stopniapoważnebrak

    40. Czy kiedykolwiek stwierdzono lub podejrzewano problemy ze słuchem?
    taknie

    41. Kiedy stwierdzono?
    w pierwszym okresie życia dzieckapogorszenie słuchu po przebytej chorobienie stwierdzono

    42. Wady i schorzenia narządu słuchu
    taknie

    43. Wrodzone wady rozwojowe ucha zewnętrznego
    taknie

    44. Jakiego rodzaju?
    deformacja małżowiny usznejzwężenie przewodu słuchowego zewnętrznegonie stwierdzono

    45. Przebyte choroby uszu
    taknie
    zapalenie ucha ostrezapalenie ucha przewlekłezapalenie ucha wysiękowe

    46. Ubytek słuchu
    taknie

    47. Jakiego rodzaju ?
    przewodzeniowyodbiorczymieszanycentralnyżaden z powyższych

    48. Jakiego stopnia ?
    lekkiumiarkowanyznacznygłębokiżaden z powyższych

    49. Leczenie otolaryngologiczne
    taknie
    Leczenie zachowawcze
    Zabiegi operacyjne

    Aparaty słuchowe

    50. Inne problemy zaburzające słyszenie ?

    51. Twarzoczaszka. Nieprawidłowości budowy, schorzenia
    taknie

    Dysmorfia twarzowa

    Wady budowy czaszki:
    MałogłowieWielkogłowieNieprawidłowe zrastanie szwów czaszkowych

    Inne

    52. Narząd artykulacyjny. Nieprawidłowości budowy, schorzenia
    taknie
    rozszczep wargirozszczep podniebieniapodniebienie gotyckiewady językakrótkie wędzidełko językakrótkie wędzidełka wargwada zgryzuwady uzębieniabraki w uzębieniurozległa próchnica zębów

    53. Nieprawidłowości funkcji
    taknie

    54. Obniżenie sprawności w funkcjach fizjologicznych:
    Kontrola śliny, ssania, połykania, gryzienia, żuciaObniżenie sprawności w artykułowaniu głosek

    55. Narządy wewnętrzne. Wady i choroby układu krążeniowo-oddechowego
    taknie

    56. Wady serca
    Wrodzona wada serca

    Inne schorzenia

    57. Jaki wpływ na funkcjonowanie dziecka?

    58. Wady układu oddechowego
    zniekształcenie klatki piersiowejprzebyta dysplazja oskrzelowo-płucnaczęste infekcje górnych i/lub dolnych dróg oddechowychastma oskrzelowa

    59. Wady i choroby układu pokarmowego
    taknie

    Wady wrodzone

    Alergie lub nietolerancje pokarmowe

    Zespół złego wchłaniania

    Przewlekłe biegunki

    Przewlekłe zaparcia

    Zbyt niska masa ciała

    Zbyt wysoka masa ciała

    Mało zróżnicowana dieta

    60. Wady i choroby układu moczowo-płciowego
    taknie
    Wrodzone wady

    Częste infekcje dróg moczowych

    61. Wady i choroby układu dokrewnego
    taknie
    nadczynność tarczycyniedoczynność tarczycyniskorosłośćcukrzyca

    62. Narząd ruchu. Wrodzone wady i choroby układu kostno-stawowego
    taknie

    63. Choroby układu mięśniowego
    taknie

    64. Nieprawidłowości napięcia mięśniowego
    taknie

    Hipotonia: uogólniona, w osi głowa – tułówHipertonia: całego ciała, w obwodzie ciałaZmienne napięcie mięśniowe

    65. Trudności z wykonaniem ruchu dowolnego
    taknie

    66. Ruchy niezależne od woli
    taknie

    67. Zaniki lub przerosty mięśni
    taknie

    68. Zaburzenia jakości ruchu
    taknie

    niezgrabnośćobniżona płynność ruchówwpadanie na przedmioty/uderzanie sięsłabe reakcje równoważneobniżona koordynacja ruchówpotykanie/przewracanie się

    69. Układ nerwowy. Schorzenia ośrodkowego układu nerwowego
    taknie

    Wady rozwojowe mózgu

    Wady rozwojowe rdzenia kręgowego

    Uszkodzenie w okresie okołoporodowym

    Przebyty proces zapalny

    Przebyty uraz czaszkowo-mózgowy

    Inne choroby

    70. Wykonanie USG przezciemiączkowe, TK lub RM
    taknie

    71. Padaczka
    taknie


    72. Schorzenia obwodowego układu nerwowego
    taknie

    Uszkodzenie splotu barkowego

    73. Problemy zdrowotne dotyczące skóry lub włosów
    taknie

    Przewlekłe zmiany skórneŚwiądWzmożone wypadanie włosów lub łysienie

    74. Inne wady i choroby genetyczne
    taknie

    75. Przebyte poważne urazy ciała i operacje chirurgiczne
    taknie

    76. Leki przyjmowane przez dłuższy okres czasu lub stale
    taknie

    77. Czy u dziecka została postawiona diagnoza lekarska?
    taknie

    78. Uwagi

    Dane o rozwoju dziecka

    79. Nieprawidłowości stwierdzone w badaniach i bilansach pediatrycznych
    taknie

    a)
    b)
    c)

    Problemy w rozwoju dziecka oraz szczególne potrzeby wskazywane przez rodziców/opiekunów

    80. W motoryce dużej:
    taknie

    81. W motoryce precyzyjnej:
    taknie

    82. W spostrzeganiu:
    taknie

    83. W mowie:
    taknie

    84. W emocjach i zachowaniu:
    taknie

    85. W kontaktach społecznych:
    taknie

    86. W samodzielności:
    taknie

    Problemy w rozwoju dziecka oraz szczególne potrzeby wskazywane przez nauczycieli i terapeutów

    87. W motoryce dużej:
    taknie

    88. W motoryce precyzyjnej:
    taknie

    89. W spostrzeganiu:
    taknie

    90. W mowie:
    taknie

    91. W emocjach i zachowaniu:
    taknie

    92. W kontaktach społecznych:
    taknie

    93. W samodzielności:
    taknie

    Zaburzenia integracji sensorycznej

    94. Nadwrażliwość zmysłowa
    taknie

    95. Na jakie rodzaje bodźców?
    dotykczucie głębokiewzroksłuchwęchsmak

    96. Jakie dominujące formy reagowania?
    unikanielękowośćnegatywizmopozycyjność

    97. Niedowrażliwość zmysłowa
    taknie

    98. Na jakie rodzaje bodźców?
    dotykczucie głębokiewzroksłuchwęchsmak

    99. Jakie dominujące formy reagowania?
    niska reaktywnośćposzukiwanie zbyt intensywnych doznań

    100. Nieprawidłowy poziom aktywności ruchowej
    taknie

    101. Obniżony:
    zahamowanieostrożność ruchowapowolność

    102. Podwyższony:
    nadaktywnośćimpulsywność ruchowazbyt szybkie tempo

    103. Zaburzenia samoregulacji emocji i zachowania

    104. Jakie reakcje?
    zbyt silnezbyt słabenieadekwatne

    105 Inne nieprawidłowości przetwarzania sensorycznego (np. nietypowe formy stymulacji)

    106. Czy dziecko korzysta lub korzystało z pomocy specjalistów?
    taknie

    Jakich?
    psychologlogopedapedagogterapeuta integracji sensorycznejfizjoterapeutaneurolog dziecięcypsychiatra dziecięcyokulistalaryngologortopedaneurochirurg

    107. Z jakiego powodu?

    108. Jaki rodzaj i przebieg terapii?

    109. W jakim wieku? Jaki okres czasu?

    110. Uwagi

    111. Czy dziecko ujawnia nietypowe zainteresowania sensoryczne?

    112. Czy dziecko ujawnia jakieś tiki, złożone ruchy np. dłoni ?

    113. Czy dziecko prezentuje jakieś dziwaczne zachowania?

    114. Czy dziecko wykazuje zachowania autoagresywne?

    115. Czy dziecko powtarza często jakieś zachowania?

    116. Czy dziecko wykazuje jakieś niespecyficzne zainteresowania?